2020年11月17日下午，重庆龙运汽车运输有限公司合川分公司驾驶员李*亮驾驶渝CK2359号重型自卸货车沿合川区涪滨路由涪江三桥方向往涪江四桥方向行驶，16时24分许，当车辆行驶至涪滨路1060号（重庆工商职业学院侧门）路段时，因操作不当，致车辆冲上人行道后刮撞行人致4人当场死亡，直接经济损失380万元。

　　事故发生后，市委、市政府高度重视，市委常委刘强、市政府副市长胡明朗作出重要批示，要求做好善后处置，调查事故原因，依法进行处理。根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路交通安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等有关规定及市领导的批示精神，成立了以重庆市应急管理局为组长单位，重庆市交通局、重庆市交巡警总队，合川区应急局、合川区公安局、合川区交通局、合川区城管局、合川区住建委、合川区总工会、合川区合阳街道办事处为成员单位的重庆龙运汽车运输有限公司合川分公司“11·17”较大道路交通事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组下设技术组、管理组、综合组，同时邀请合川区纪委监委同步参与事故调查工作。

　　事故调查组认真贯彻落实市委市政府领导同志重要批示精神，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、专家论证等，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，查清了事故企业存在的问题及有关政府部门在监管方面存在的问题，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　事故调查组认定，重庆龙运汽车运输有限公司合川分公司“11·17”较大道路交通事故是一起生产安全责任事故。

　　一、事故有关情况

　　（一）事故发生经过。

　　2020年11月17日上午，李*亮驾驶渝CK2359号货车从合川区重庆邮电大学移通学院内工地上装载并外运建筑渣土（垃圾），将渣土倾倒在合川区涪江四桥花漾城附近一个修路的工地，上午往返两趟；14时许，李*亮驾车继续从重庆邮电大学移通学院装载并外运建筑渣土到胆瓶厂旁，之后返回重庆邮电大学移通学院又装了一车渣土。16时24分许，李*亮驾驶渝CK2359重型自卸货车载运渣土由重庆邮电大学移通学院沿涪滨路往涪江四桥方向行驶至涪滨路重庆工商职业学院东南门路口处，避让路口内由邓*林驾驶的渝AT662M号小型车辆车时（未接触），渝CK2359货车驶上道路右侧人行道，碰撞、挤压人行道上行人张*学、邹*、谭*、邹*利4人及停放的一辆摩托车、两辆电动车、一辆自行车和树木，造成张*学、邹*、谭*、邹*利4人当场死亡，车辆及树木损坏的较大道路交通事故。

　　图1 渝CK2359号重型自卸货车行驶轨迹图

　　（二）事故救援处置情况。

　　2020年11月17日16时25分许，合川区公安局接群众报警称，涪滨路重庆工商职业学院东南门处有一辆货车冲上人行道，有人压在货车下面。接警后，合川区公安局即指派合川区交巡警支队合阳大队民警迅速出警处置，16时33分许，民警到达事故现场，立即组织开展现场救援、设置警戒线、维护现场秩序；同时，合川区交巡警支队协调合川区应急、消防、卫健等部门同步出警；16时40分许，合川区应急救援部门到达现场，立即实施现场搜救及现场处置；16时41分许，急救120到达现场，开展医疗急救工作；17时10分许，合川区区长徐万忠带领区公安局、区应急局等单位有关人员到达现场，指导事故现场应急救援处置工作；17时25分许，事故车辆车头被吊起，经120急救医疗机构医生抢救后，现场确认位于车辆底盘下4名人员死亡；17时35分许，殡葬车辆将4名死者遗体运送合川区卧龙治丧中心保存；17时40分许，现场勘查完毕；18时许，事故车辆拖移现场，恢复交通。

　　19时许，市应急局、市交巡警总队带领道路交通事故鉴定专家对事故现场进行查勘，当日晚召开了专题会议，对事故善后、车辆鉴定、原因调查等工作作了安排部署。同时，合川区政府启动了应急处置预案，成立了事故应急处置指挥部，开展事故原因调查、舆情引导、善后处置等工作。

　　（三）事故车辆情况。

　　1.渝CK2359重型自卸货车，厂牌型号：红岩牌，黄色，发动机号：*，车辆识别号：*，初次登记日期：2010年7月22日，车辆使用性质：货运，检验有效期止：2021年1月31日；该车已投保（中国人民财产保险股份有限公司重庆分公司承保交强险，在中国人寿财产保险公司铜仁中心支公司投保危险货物承运人责任险，保额100万元）。

　　该车核载12860千克，核定总质量25000千克，经对该车过磅证实，总重51795千克，超载26795千克，超载比为208.36%。

　　2.渝AT662M小型轿车品牌型号为“缤智牌”， 发动机号码为“*”，车辆识别代号为“*”, 车身颜色为“红”，该车于2018年10月17日初次登记，检验有效期止2022年10月，车辆登记所有人为邓*林本人，该车在中国人民财产保险股份有限公司投保交强险、商业险，其中第三者责任险限额为150万元。

　　（四）事故车辆驾驶人情况。

　　1.李*亮，男，汉族，现年50岁，户籍住址：重庆市合川区，身份证号：*，准驾车型：A2，初次领证日期：1995年11月23日，有效期止：2024年11月23日。

　　经查，近三年，李*亮共有16次交通违法记录（1次未处理，其余均处理完毕）；2020年，在合川区辖区有5次交通违法，其中6月5日因驾驶载货汽车违反限行规定被罚款100元、记3分；9月30日因驾驶货车超载30%以上被罚款500元、记6分。

　　2.邓*林，女，汉族，现年31岁，户籍住址：重庆市合川区，身份证号：*，准驾车型：C1，初次领证日期，2017年12月6日，有效期止：2023年12月6日。

　　经查，近三年，邓*林共有2次交通违法（已处理完毕），其中，8月2日在银百高速因超速被罚款100元、记3分；10月27日在合川区因违反禁止标线指示行驶被罚款200元、记3分。

　　（五）事故企业情况。

　　重庆龙运汽车运输有限公司合川分公司，类型：分公司，营业场所：重庆市合川区合阳办较场坝华宇1街2号底层10号，成立时间：2005年9月19日，公司实际经营地为重庆市巴南区巴南大道青岗湾小区14-1，负责人吴*龙，经营范围：普通货运、货运代理。龙运公司合川分公司现有挂靠货运车辆45台，其中中型货车17台，重型货车28台。龙运公司合川分公司实际由张*、赵*民、金*、吴*龙等10名股东投资经营，股东内部签订有《公司实际股权持股协议》（持股对象包括重庆龙运汽车运输有限公司合川分公司、重庆龙运汽车运输有限公司等5家企业）。

　　重庆龙运汽车运输有限公司，类型：有限责任公司，住所：重庆市合川区合阳办较场坝华宇1街2号底层10号，法定代表人：吴*龙，经营范围：普通货运（以上经营范围由持有许可证的分公司经营）；货运代理；销售汽车零部件、汽车、摩托车、摩托车零部件。重庆龙运汽车运输有限公司对外均以龙运公司合川分公司的名义开展经营活动。

　　渝CK2359号货车实际车主为李*亮，2012年4月，李*亮与龙运公司合川分公司签订《货运汽车挂靠合同》，约定将渝CK2359号货车挂靠到龙运公司合川分公司名下，龙运公司合川分公司向李*亮收取挂靠管理费用每年2000元，龙运公司合川分公司负责车辆营运管理、安全管理等，车辆运输业务由李*亮自主承揽。

　　（六）事故道路情况。

　　事故现场位于东经106°13′24″，北纬30°0′2″的合川区涪滨路1060号路口处（重庆工商职业学院侧门—东南门），城市主干路，道路平直，事故地点为“T”路口。

　　事发路段涪滨路为沥青路面，干燥、平直，北侧与重庆工商职业学院支路相接，路口至涪滨路方向最外缘全宽26.8米，路口施划有人行横道线，涪滨路两条人行横道线相隔15米。

　　现场位于重庆市合川区涪滨路重庆工商职业学院东南门路口，涪滨路宽14米，双向四车道，沥青路面，平直、干燥；道路呈东西走向，西往涪江四轿方向，东往涪江三轿方向，道路两侧设有人行道；道路北侧与重庆工商职业学院支路交接，呈“T”字型；该路段设有交通标志（涪江三桥方向往“T”型路口设有禁止停车、限速30km/h、学校区域注意学生）、标划有交通标线（道路中间黄色实线、同向分道白色虚线、停车线、方向指示标线等）。

　　事发时白天，晴。

　　图2 事故现场路面情况（路口、人行道） 

　　图3 事发地点道路（道路及路口）

　　（七）移通学院项目情况。

　　2020年6月，重庆邮电大学移通学院新建南校区宿舍楼周边室外环境、边坡土建工程及北校区教学楼南校区宿舍楼室外配套安装工程，移通学院与重庆磐基建筑工程有限公司签订施工合同，合同金额700万元，主要包括前期土石方工程63万元、室外工程安装（路灯、弱电、电器埋管）219.27万元、室外道路117.74万元、室外防护格栅102.12万元、配电工程50.73万元、室外管网138.59万元等。未办理施工许可证。

　　该配套安装工程项目于2020年8月5日开始场内平整工作，9月15日开始边坡治理，现场主要场内土石方平整。11月16日下午，重庆磐基建筑工程有限公司外运土石方挖机进场，包括事故车辆渝CK2359共7辆货车于11月17日8时开始外运土石方建筑渣土（垃圾），但未办理建筑垃圾处置许可证和城区货运车辆通行证。当天至事故发生共外运总计弃置渣土80车，50车弃置花漾城用于该项目基础回填，30车弃置胆瓶厂旁公路用于该公路基础回填。

　　二、事故直接原因

　　经调查认定，事故直接原因是：驾驶人李*亮驾驶的肇事车渝CK2359重型自卸货车制动系（第一轴左侧制动鼓与制动摩擦片的间隙较大致使制动效能降低），不符合GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》的规定，在车辆超载208.36%的情况下，限速30km/h的学校区域道路上，以40km/h的速度进入路口，在绕行路口内转弯车过程中未能有效控制车辆运行状态和轨迹，致使车辆驶上人行道发生交通事故。李*亮驾驶制动性能不符合机动车运行安全技术标准具有安全隐患的车辆上道路行驶，在限速路段严重超载、超速行驶，行经路口未提前采取减速措施，操作不当，未有效控制车辆运行状态和轨迹的行为直接造成此次交通事故的发生。驾驶人邓*林驾驶机动车行经路口在转弯过程中，其驾驶车辆转弯角度较小，是导致肇事货车变道绕行措施的诱因。

　　图4 两车路口交会车轨迹示意图

　　三、事故暴露的主要问题

　　（一）企业存在的问题。

　　重庆龙运汽车运输有限公司合川分公司安全生产主体责任落实不到位，主要表现为：

　　1.未对车辆及驾驶员开展安全管理。安全管理不落实，无安全管理人员对驾驶员的违章违法行为进行教育督促，对挂靠事故车辆只收费、不管理，事故车辆及驾驶员长期处于“失管”状态。

　　2.安全管理关键环节缺失。公司安全管理人员缺位、持股股东不管公司安全、不研究安全资金投入，对驾驶员存在的问题不处理。

　　3.未按要求定期开展车辆维护保养。渝CK2359号重型自卸货车未按照《道路运输车辆技术管理规定》及《汽车维护、检测、诊断技术规范》定期开展二级维护，公司未实际监管车辆维护保养状况。

　　4.未落实企业日周月隐患排查制度。未实际开展安全隐患排查，致使车辆安全技术状态达不到要求，事故车辆制动系统存在事故隐患。

　　5.未落实GPS监管责任。肇事车辆渝CK2359的GPS自2020年10月1日后一直不在线，对驾驶人存在的超速行为失管失察，未能督促驾驶员严格限速行驶。

　　6.不服从行业主管部门管理。公司负责人不参加行业部门安全教育（2020年只派工作人员参加过1次）、对行业主管部门检查提出的问题不整改。

　　7.未办理城区货运车辆通行证。公司未为肇事车辆渝CK2359办理城区货运车辆通行证，擅自在城区从事渣土运输（该行为合川区交巡警支队已作出处理）。

　　（二）有关部门存在的问题。

　　1.合川区交巡警支队合阳勤务大队。负责合阳街道辖区路面交通秩序维护和交通安全违法行为查处，未对事故路段车辆超速行为进行打击。对事故路段货运车辆超载行为查处不力（以查处车辆违停为主，超载仅占执法量的0.6%）。

　　2.合川区道路运输事务中心。负责辖区道路运输行业安全，在2019年9月、2020年4月对事故企业进行日常监管中，对企业存在的安全管理人员不落实、安全隐患排查不到位等安全管理问题督促整改不力，致使相关问题长期存在。

　　3.合川区城市管理综合行政执法支队。承担辖区建筑垃圾行政检查及行政处罚等执法职能，在11月17日对重庆邮电大学移通学院建设工地进行渣土运输（垃圾处置）执法检查中，工作不认真不细致，未严格按照“五看”要求进行检查。

　　4.合川区城乡建设安全监督管理站。负责辖区建设工程施工现场的安全监督检查，对重庆邮电大学移通学院建设工地相关工程未办理施工许可的行为失察。

　　5.合川区交巡警支队车管所。负责机动车和驾驶人管理，人、车、企业源头监管，针对检查中发现的事故企业不重视安全经营、安全负责人不在岗等问题，2020年4月对事故企业开展了警示约谈，但未有效督促企业进行整改。

　　（三）其他有关单位存在的问题。

　　1.重庆邮电大学移通学院。2020年新建南校区宿舍楼周边室外环境、边坡土建工程及北校区教学楼南校区宿舍楼室外配套安装工程（含土石方），未依法办理施工许可。

　　2.重庆磐基建筑工程有限公司。承建重庆移通学院南校区宿舍楼周边室外环境、边坡土建工程及北校区教学楼南校区宿舍楼室外配套安装工程（含土石方），组织外运建筑渣土，但未依法办理建筑垃圾处置许可。

　　四、对事故有关单位及责任人的处理建议

　　（一）公安机关已立案人员。

　　1.李*亮，承担事故主要责任，涉嫌交通肇事罪，2020年11月18日，被合川区公安局采取刑事拘留强制措施，并于2020年12月2日被合川区人民检察院批准逮捕。

　　2.张*，龙运公司合川分公司持股股东，涉嫌重大责任事故罪，公安机关已立案侦查。

　　3.金*，龙运公司合川分公司持股股东，涉嫌重大责任事故罪，公安机关已立案侦查。

　　4.赵*民，龙运公司合川分公司持股股东，涉嫌重大责任事故罪，公安机关已立案侦查。

　　（二）有关公职人员。

　　对于在事故调查过程发现的政府有关部门的公职人员履职方面的问题线索及相关材料，移交合川区纪委监委。对有关人员的党政纪处分和有关单位的处理意见，由合川区纪委监委提出；涉嫌刑事犯罪人员，由合川区纪委监委移交司法机关处理。

　　（三）对有关企业行政处罚建议。

　　重庆龙运汽车运输有限公司合川分公司，作为生产经营单位，安全管理不到位，教育督促驾驶员李*亮严格执行公司的安全生产规章制度和安全操作规程不力，事故隐患排查不到位，对本次事故负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款、第四十一条之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项的规定，建议对其处以罚款*万元的行政处罚。

　　（四）对其他有关问题处理建议。

　　1.邓*林，承担本次事故的次要责任，建议由合川区交巡警支队调查处理。

　　2.重庆邮电大学移通学院，新建项目工程未依法办理施工许可，建议由合川区住建委对其进行调查处理。对重庆邮电大学移通学院相关人员履职方面的问题线索及相关材料，由合川区纪委监委处理。

　　3.重庆磐基建筑工程有限公司，组织工程项目土石方渣土（垃圾）外运处置未依法办理建筑垃圾处置许可，建议由合川区城管局对其进行调查处理。

　　（五）建议由合川区人民政府约谈的单位。

　　由合川区人民政府对合川区公安局、合川区交通局、合川区城管局、合川区住建委进行约谈，被约谈单位向合川区人民政府作出书面检查。

　　五、事故防范措施建议

　　（一）深入贯彻习近平总书记重要指示精神切实提高政治站位。合川区党委政府要进一步提高政治站位，深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示精神，增强“四个意识”、做到“两个维护”，充分认识抓好道路交通安全工作的重要性，落实“党政同责、一岗双责”要求，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。各有关部门要严格落实“安全发展理念”、“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的要求，守土有责、履职尽责，形成共治合力。

　　（二）合川区各有关部门要深刻汲取事故教训，有效加强道路货运企业及车辆的源头治理。公安、交通等部门要加强协作，互通信息，公安部门对货运企业开展源头监管过程中发现的安全问题，要及时督促企业整改，形成安全整改“闭环”，需要交通运输部门处理的要将相关问题情况及时抄告交通运输部门。对于存在重大安全隐患的货运企业，要及时组织开展风险研判，可提请地方人民政府依法关闭取缔，严防货运企业及货运车辆长期“带病”运行。

　　（三）合川区各有关部门加强道路货运安全监管，加大货运车辆超载超速行为整治力度。要不断完善部门间道路交通安全监管协同联动机制，明确部门职责分工，构建道路交通安全全链条监管体系，坚决堵塞行业领域安全监管漏洞。要大力整治城区交通安全秩序，强化车辆路面管控，针对重点时段、路段、违法类型加大检查查处力度，严查超速超限超载等严重交通违法行为，有力震慑路面交通违法现象，将道路交通事故压降到最低限度。

　　（四）合川区城管局、合川区住建委要扎实开展安全生产作风建设，加强施工项目的安全监管，切实落实管理职责。合川区城管局要联合公安、交通等部门，加强对违法违规建筑渣土运输车辆的打击力度，在建设项目源头开展渣车运输超载超限行为的专项整治，要形成执法合力。合川区住建委要加大对违法建设行为的查处，对依法无需办理施工许可的建设项目要加强安全监管，形成安全管控机制。

　　（五）重庆龙运汽车运输有限公司合川分公司应深刻吸取此次事故的教训，严格遵守国家法律法规，把保护从业人员的生命安全与健康放在首位，决不能以牺牲从业人员的生命和健康为代价换取经济效益。要严格落实安全生产主体责任，加大安全生产投入，加强从业人员安全生产、应急处置培训教育，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

　　（六）重庆龙运汽车运输有限公司合川分公司要完善落实隐患排查治理制度，配齐安全管理人员，加强车辆日常维护保养，按照《道路运输车辆技术管理规定》及《汽车维护、检测、诊断技术规范》定期对车辆开展二级维护，要严格落实货运车辆24小时动态监控要求，及时发现并纠正货运车辆超速、超载、疲劳驾驶等行为，严防安全事故的发生。

　　 重庆龙运汽车运输有限公司合川分公司

　　“11·17”较大道路交通事故调查组